不少父母感慨，帶孩子看病，是因爲“長得和小時候不一樣了”。
撰文 |燕小六
“腺樣體、扁桃體肥大的手術不難，很多基層醫院都能做。爲什麼父母要帶着孩子，不遠千里跑到成都來？”四川大學華西醫院耳鼻喉頭頸外科教授鄒劍向“醫學界”提問。
他提起一個來自青海的家庭。孩子在當地看過4名醫生，拿到4份完全不同的診療意見，分別是隻切扁桃體，只切腺樣體，全切扁桃體和腺樣體，以及不用手術。
“家長都懵了。”鄒劍說。
有時，同一醫院的不同科室也存在分歧，很多家長拖着孩子在科室間來回傳話，信任感、治療窗口期磋磨殆盡。
這就是華西醫院近日成立“口呼吸與顏面生長髮育多學科診療（MDT）”的大背景。這個MDT面向廣大兒童青少年，掛一次號，能同時看到耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科、睡眠醫學中心、臨牀營養科共4個科室專家。開診至今，它已接診200餘人次，其中不乏華西醫生的孩子們。
孩子爲啥越長越醜？
從字面意思看，“口呼吸與顏面生長髮育MDT”不僅要解決張嘴呼吸及其病因，還要解決由此帶來的顏值和生長髮育的影響。
張帆是出診前述MDT的口腔醫生。她介紹，大部分患兒是從其他醫院或院內其他科室轉診而來。有的是因爲牙齒不齊，先去看口腔科、想做矯正，評估發現根源在耳鼻喉，包括有腺樣體、扁桃體肥大，或有慢性鼻炎、過敏性鼻炎等。這些問題長期存在，會堵塞呼吸道。孩子最直觀的感受就是鼻子不通氣，必須張嘴呼吸。
MDT另一出診醫生、睡眠醫學中心周俊英介紹，還有部分患者是因晚上睡覺打呼、夢遊；甚至半夜易驚醒、突然坐起來哭；也有的白天注意力不集中、好動、學習成績不好，在睡眠醫學中心門診就診後轉來，經過多科會診，發現和氣道阻塞導致的供氧不足等有關，同時對口腔頜面部發育造成影響。
不少父母感慨，帶孩子看病，是因爲“長得和小時候不一樣了”。他們普遍存在牙齒不齊、下頜回縮，側面臉型像是一個倒梯形的情況。
若不處理病根、糾正張嘴呼吸的習慣，這種頜面部發育異常會越拖越重，最後成爲腺樣體面容：臉型拉長、像個鞋拔子，齙牙，小凸嘴，嘴脣“地包天”……
肉眼可見的面貌變化讓家長焦慮無比，後面還有更大隱患。長期氣道阻塞、用嘴呼吸、睡覺打鼾，可能導致大腦缺氧、降低免疫防禦、阻礙運動能力、影響生長髮育等。
“氣流長期衝擊口腔硬齶、導致變形，牙齒將無法正常咬合，咀嚼功能可能下降，孩子咬不動、吃不香。而且，習慣用嘴呼吸的孩子睡覺打呼，看似睡着、但質量不行。長此以往，孩子的身高、體重都可能不達標。”華西醫院營養科於鳳梅老師說。
“我看到過很多二三十歲的人下頜發育不足、上頜前突，形似鳥嘴。再問病史，童年時有鼻炎、腺樣體或扁桃體肥大，有張嘴呼吸的習慣。”張帆感覺惋惜，6-10歲是早期矯正口腔錯頜畸形的關鍵期，也是孩子生長髮育的黃金時期。若及時發現口呼吸並進行治療，能事半功倍。過了這個節骨眼再治，負面影響已經造成，治療難度大、時間長，有的人甚至得拔除多顆牙齒才能矯正，嚴重的還需要配合做正頜外科手術。
4位醫生齊問診，治療方案包括“教人吃飯”
啓動“口呼吸與顏面生長髮育MDT”前，華西口腔醫院、華西醫院耳鼻喉科、睡眠中心已經有大量轉診、會診協作。
有些源於父母對於治療方案的猶豫。鄒劍表示，大多數輾轉問診、到處求醫的家長是想解決問題的。但家長們的共識是，最好不要手術。一方面，他們擔心孩子年紀小、手術有風險，怕住院治療、影響學習。另一方面，在兒童時期，腺樣體、扁桃體是免疫器官之一，父母怕手術切除後，影響孩子免疫力。
在科室層面，醫師們體會到協作的好處和必要性。“口腔科醫生髮現，有些孩子的牙齒矯正效果不好，核心是耳鼻喉的病因沒解決。反過來，有時耳鼻喉科醫生認爲，腺樣體僅二度肥大、沒到手術指徵，但請口腔科醫生一看，包埋型的扁桃體肥大已經影響下頜骨發育，繼續發展可能導致反頜，再請營養科評估，孩子生長、發育已經受限，不得不做手術。”鄒劍教授說。
《腺樣體肥大與牙頜面畸形的研究進展》指出，腺樣體肥大患者應由口腔正畸科醫生、耳鼻喉科醫生、兒科醫生等多學科小組進行多方面評估，制定最佳的治療方案。
張帆回憶，最初科室間協作屬於“你請我看看”“我找你幫忙”，更多依賴人情、面子。做成院級的MDT，是想將協作模式固定下來，“希望常態化，摸索出一套遵循專科經驗的診療規範，惠及更多孩子和家庭。”
目前，“口呼吸與顏面生長髮育MDT”於每週二12:30-14:30出診。專家們常常是上午常規門診一結束，匆匆吃兩口飯，就趕來做MDT。這樣，下午又能回到各自科室，照常開展專科門診、手術等業務工作。
每次門診都會有4科醫生出席，從睡眠、耳鼻喉、口腔、營養各角度，逐一詢問患兒病史。問診重點在於挖掘口呼吸的原因是什麼，是否有口腔造成頜骨改變，生長髮育有無欠缺等。
問診結束後，孩子不僅會拿到綜合的藥物、手術治療方案和各科序列治療計劃，還可能獲得營養科開具的均衡膳食食譜，口腔科做出的口腔衛生指導，糾正口腔不良習慣，肌功能訓練的方法的演示，以期通過高效的聯合治療方式呵護孩子身心健康成長。
“本院有位同事的孩子來MDT就診後，照專家會診醫囑做了扁桃體、腺樣體手術切除。再加上營養干預，結果1個月後，孩子的感染次數少了，身高、體重明顯改善。生長髮育階段欠的債都補上了。”張帆說。
10年建起88個MDT
“2008年年末，華西醫院成立疑難病會診中心；到2013年5月，醫院門診部開始探索MDT門診。”四川大學華西醫院門診部罕見病中心科長何謙告訴“醫學界”。
截至2023年10月，該院共形成88個MDT，涵蓋腫瘤、非腫瘤類疑難複雜疾病、罕見病等多個領域。整個MDT門診團隊服務患者超3萬人次，參與MDT門診醫生超13萬人次。按照國家衛健委《疾病分類代碼國家臨牀版2.0（2022彙總版）》，相關MDT覆蓋病種數達1819種。
經過多年發展，華西醫院MDT在實踐過程中，逐漸形成自己的工作制度、質控標準和運營流程。何謙將其總結爲“四固定”“兩標準化”“兩靈活”。
四固定：MDT門診看診病種、專家團隊、看診時間、看診地點固定；
兩標準化：MDT病種申請和成立流程標準化、患者就診流程標準化；
兩靈活：定製化添加團隊外專業，按需安排團隊內出診醫師。
以工作制度、運營流程爲例，該院MDT門診大多通過“自下而上”的形式組建，即學科根據發展需要或以興趣小組形式，向醫院相關部門提出成立申請。申請時，需要確定MDT名稱、牽頭科室及團隊成員、團隊負責人及聯絡員、開展時間、開展地點、收費標準、患者准入條件等一系列細則。
何謙介紹，爲保證看診質量，每個MDT團隊需由3個及以上科室組成，團隊負責人是正高職稱，出診專家原則上是醫院副高級及以上職稱。
每個科室至少要有2名醫師，實行A、B角模式，以便輪替，保證MDT診療工作的連續性，以及MDT門診應開盡開、不讓患者走空。以“口呼吸與顏面生長髮育MDT”爲例，其團隊有9名專家來自4個科室。“萬一誰臨時有事，同科室其他人就能補上。”張帆說。
每個MDT門診還設有聯絡員，原則上是工作兩年及以上的本院醫師。其主要任務包括審覈每個患者在掛號時提交的基礎資料，確保符合准入條件者能看上門診，並幫助其完成連續性就診服務。針對那些掛了號、但不符合MDT准入條件者，聯絡員要做好轉診和解釋工作。
爲推動多學科診療發展，醫院經常會表彰優秀MDT，鼓勵他們做經驗分享，以提高全院疑難重症診療水平。何謙坦言，目前參與MDT門診的醫生更多是“靠愛發電”，旨在以患者爲中心，以解決疑難、複雜、罕見疾病患者掛號難、看診難、輾轉就診等問題爲目的。收費標準按參與專科每科90元收費，若MDT團隊有4個科室4位專家出診，診費爲360元，看診一位患者往往需要半個小時左右。
MDT門診有益於患者得到個性化、規範化的綜合診療方案，縮短患者就診時間，降低就醫成本，也促進參加MDT的醫生在自身領域的精進及專科領域的拓展。何謙表示，該院MDT團隊共發表基於多學科診療的SCI文章400餘篇；牽頭、主持國家重點研發計劃、國家自然科學基金、四川省科技廳項目等不計其數。
MDT美譽度還幫助華西醫院吸引到大量同行的關注。很多醫院找到團隊，希望學習“口呼吸與顏面生長髮育MDT”。“核心是我們要形成有效的規範、制度，能推廣開。希望在未來，如果再遇到像青海那個患兒的情況，或許就不用跨省看病了。”張帆說。
資料來源：
1.腺樣體肥大與牙頜面畸形的研究進展. 口腔疾病防治.DOI:10.12016/j.issn.2096-1456.2019.10.012
來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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